ขั้นตอนการรับผู้ป่วยใหม่

ขั้นตอนการรับผู้ป่วยใหม่

1.การเตรียมเตียงผู้ป่วย มีวิธีการปฎิบัติดังนี้     

1)ล้างมือเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค 

 2)ทำเตียงว่าง โดยคำนึงถึงความสะอาดและความเป็นระเบียบเรียบร้อย ปรับระดับเตียงให้เหมาะสม คือ ถ้าผู้ป่วยมาโดยรถนั่งหรือเดินมาเองจะปรับระดับเตียงต่ำสุด แต่ถ้าผู้ป่วยมาโดยรถนอนจะปรับระดับเตียงให้สูงเท่าระดับรถนอน และเปิดผ้าคลุมตียงไว้ 

3)เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยในแต่ละราย เช่น เครื่องดูดเสมหะ ออกซิเจน เสาน้ำเกลือ และจัดวางให้เป็นระเบียบเรียบร้อย เตรียมน้ำดื่มในภาชนะบรรจุน้ำสะอาดไว้ให้ผู้ป่วยอย่างเพียงพอในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม และการจัดวางที่เป็นระเบียบจะทำให้ผู้ป่วยขึ้นเตียงได้สะดวก

2.เตรียมแบบฟอร์มการรับใหม่ให้พร้อมแฟ้มประวัติการรับผู้ป่วยใหม่ ประกอบด้วยแบบฟอร์มต่างๆดังนี้

1)ใบบันทึกการให้ยา

2)ใบบันทึก ปรอท ความดันโลหิต ชีพจร หายใจ น้ำหนัก ส่วนสูง อาหาร ฯลฯ  เป็นของกระทรวงสาธารณสุข

3)ใบบันทึกการรักษาของแพทย์   (Doctor’s order sheet)

4)ใบบันทึกทางการแพทย์  (Nurse’s note)

5)ใบบันทึกประวัติผู้ป่วย   (Medical History) ด้านหลังของแบบฟอร์มนี้จะมีการเซ็นยินยอมหรือไม่ยินยอม ที่จะอยู่โรงพยาบาล

6) ใบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วย (Physical Examination)

7) ใบบันทึกการตรวจของแพทย์แต่ละวัน (Progress notes)

8) ใบบันทึกผลการตรวจทางห้องทดลอง (Clinical Laboratory Report)

9) ใบบันทึกการเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งจะแจ้งเบอร์ประจำตัวผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล Admission Number ตัวย่อ A.N.

10) บัตรบันทึกการตรวจผู้ป่วยแผนกผู้ป่วยนอก (Out Patient Department Card = O.P.D. card) มีเบอร์ประจำตัวผู้ป่วยนอก Hospital Number ตัวย่อ H.N.11) ใบบันทึกต่างๆ (Flow sheet) ซึ่งอาจแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาลดังนี้  - ใบแจ้งค่ารักษา      

- ใบปรึกษานักสังคมสงเคราะห์      

- ใบบันทึกสัญญาณชีพประจำชั่วโมง      

 - ใบบันทึกทางระบบประสาท      

 - ใบบันทึกสมรรถภาพผู้ป่วย       

- ใบบันทึกการรับใหม่ (แบบตรวจสอบการรับใหม่)      

- ใบบันทึกผลการตรวจต่างๆ ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นไฟฟ้า ผลการตรวจแผนกรังสี ผลการตรวจทางคอมพิวเตอร์ ผลการตรวจอัลตราซาวน์ เป็นต้น

คาร์เดกซ์ (Nursing Kardex) เป็นเอกสารสำคัญชิ้นหนึ่งที่พยาบาลหัวหน้าเวรใช้สำหรับการรับส่งเวร มีรายละเอียดเกี่ยวกับคำสั่งการรักษาของแพทย์และประวัติผู้ป่วยอย่างย่อๆ

3. รับผู้ป่วยใหม่  พยาบาลควรต้อนรับผู้ป่วยด้วยการสร้างสัมพันธภาพและปฐมนิเทศผู้ป่วย ดังนี้     

1) เมื่อผู้ป่วยมาถึงตึก พยาบาลควรสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ      

2) การปฐมนิเทศ แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับหอผู้ป่วย ดังนี้          

- แนะนำทีมการพยาบาลผู้ซึ่งจะให้การดูแลผู้ป่วย เพื่อสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยในฐานะผู้ให้บริการ          

 - แนะนำผู้ป่วยให้รู้จักกับหัวหน้าตึกและหัวหน้าตึกเวร และบอกบทบาทของพยาบาลในการแก้ปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วย เพื่อป้องกันความผิดพลาดจากปัญหาในเรื่องการขอความช่วยเหลือจากทีมสุขภาพ           

 - บอกเวลาเยี่ยมแก่ผู้ป่วยและเหตุผลในการจำกัดเวลาเยี่ยม เพื่อให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามด้วยความพึงพอใจและได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ          

- อธิบายเกี่ยวกับสถานที่ที่ห้ามสูบบุหรี่ โดยเฉพาะในหอผู้ป่วยและบริเวณที่ใกล้กับออกซิเจน เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและผู้ป่วยรายอื่นในหอผู้ป่วย           

- สาธิตการใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น การปรับระดับเตียง โต๊ะข้างเตียง การเปิดไฟ เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและได้รับการช่วยเหลือจากพยาบาลเมื่อมีปัญหา          

- อธิบายวิธีการใช้อุปกรณ์ในการพยาบาลเมื่อมีปัญหา เช่น กดกริ่ง เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและได้รับการช่วยเหลือจากพยาบาลเมื่อมีปัญหา          

- อธิบายกิจกรรมที่ปฏิบัติเป็นประจำของโรงพยาบาล เช่น กายภาพบำบัด สังคมสงเคราะห์ เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากการไม่รู้และเพื่อปฏิบัติตามได้ถูกต้อง และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยตัดสินใจปัญหาต่างๆตามความต้องการกับปัญหา

4. การประเมินสภาพทั่วไป พยาบาลต้องประเมินสภาพผู้ป่วยโดย

1) ด้านร่างกาย

·         ลักษณะสุขภาพโดยทั่วไปเท่าที่สังเกตเห็น ผู้ป่วยแข็งแรงดี สมบูรณ์ ซีด เหลืองหรืออยู่ในภาวะเจ็บปวด หรือท่าทางเจ็บปวดฉับพลันหรือเรื้อรัง หรือมีอาการแสดงของความเจ็บป่วย หรืออาการที่ไม่สบายต่างๆ เช่น ความไม่สบายทางด้านระบบหายใจและหัวใจ เช่น หายใจลำบาก หายใจมีเสียงวี๊ดๆ หรืออยู่ในภาวะวิตกกังวล โดยแสดงท่าทางกระวนกระวาย ฝ่ามือเย็นชื้น ดูสีของผิวหนัง

·         สังเกตดูสัดส่วน  เช่น  สังเกตดูความสูงว่าสัมพันธ์กับโครงสร้างร่างกายหรือไม่  เช่น  แขนขายาวไป  hypogonadism

·         สังเกตดูความอ้วน  ความผอม  เมื่อเทียบกับโครงสร้างของร่างกาย  ดูไขมันว่ากระจายอยู่ส่วนใดของร่างกาย  ในคนอ้วนจะอ้วนทั้งตัว  แต่ถ้าตัวอ้วน  แขน  ขาผอม  พบใน  cushing  “s  syndrome  แล้วให้ชั่งน้ำหนักเปรียบเทียบกับน้ำหนักมาตรฐาน

·         ลักษณะการเคลื่อนไหวและการทรงตัว  สังเกตการเดิน  ดูการเคลื่อนไหวของส่วนคือ  แขน  ขา  เท้าและมือ

ถ้าผู้ป่วยเดินมาเอง  ให้สังเกตว่าเดินตรงหรือเซ  หรือเดินงอตัวเอามือกุมท้อง  เช่น  ถ้าผู้ป่วยมาด้วยกระดูกสันหลังเคลื่อน  (prolapsed  disc)  มักจะเดินงอตัวเอียงไปด้านตรงข้ามกับที่เป็น

ถ้าผู้ป่วยนั่งหรือนอนมาบนรถเข็น  หรือรถนอน  ให้สังเกตว่านอนอยู่ในลักษณะอย่างไร  ในคนที่มีความเจ็บปวดย่อมมีขอบขีดจำกัดการเคลื่อนไหว  ผู้ป่วยจะชอบนอนนิ่งๆ  ผู้ป่วยที่นอนตะแคงพบในผู้ป่วยด้วยโรคอวัยวะภายใน  เช่น  โรคที่ปอด  เยื่อหุ้มปอด  คนไข้มักนอนตะแคงข้างที่เจ็บ  เพื่อให้ปอดข้างที่ดีทำการหุบผายได้สะดวก  ปอดข้างพิการก็จะทุเลาความเจ็บปวดโดยทำการหุบผายน้อยกว่าข้างที่ดี  เช่น  น้ำในช่องปอด  (pleurisy  with  effusion)   คนไข้ที่อยู่ในลักษณะนอนครึ่งนั่ง  เพราะนอนราบไม่ได้  ถ้านอนราบจะแน่นมาก เครื่องแต่งกาย  ควรสังเกตเอาไว้ด้วย  เช่น  ผู้ป่วยโรคจิต  มักจะแต่งตัวผิดธรรมดาและมีลักษณะแปลกๆออกไปจนเป็นที่สะดุดตา ลักษณะหน้าตา  หรือสีหน้าแสดงออกของผู้ป่วยเป็นเครื่องช่วยเหลือในการวินิจฉัยได้มาก  บางรายอาจแสดงความเจ็บปวด  วิตกกังวล  หวาดกลัว  เป็นต้น  เช่น  abdominal  facies  เป็นลักษณะหน้าของผู้ป่วยที่มีการเจ็บปวดในช่องท้อง  โดยมีหน้านิ่ว  คิ้วขมวด  จมูกเชิด  ปากเชิด  มักพบในโรคไส้ติ่งอักแสบ  ฝีในช่องท้องลักษณะความรู้สึกตัวและการให้ความช่วยเหลือ  สังเกตดูระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย  เช่น  ไม่รู้สึกตัว  มึนงง  ครึ่งหลับครึ่งตื่น  พูดไม่รู้เรื่อง  เงียบหรือตื่นเต้น  กระวนกระวาย  หรือแสดงลักษณะอาการโกรธ  และให้ความร่วมมือในการตรวจลักษณะการพูด  สนทนาได้ตามปกติหรือฟังไม่รู้เรื่อง  พูดช้า  พูดไม่ชัดเจน   พูดสั่น  ติดอ่าง  ขาดตอนอารมณ์  ดูจากการแสดงออกทางสีหน้า  ความประพฤติ  คำพูด  ว่าแสดงถึงอาการกระวนกระวาย  เศร้าซึม  ไม่สนใจ  พอใจ  ดีใจ  เสียใจ  ผิดหวังการหายใจ  หายใจหอบ  เงียบ  หรือดัง  หรือหายใจลำบากมารยาทหรืออารมณ์ที่แสดงออกต่อผู้ร่วมสนทนา  เช่น  ความไม่ร่วมมือ  ท่าทางไม่เป็นมิตร  โกรธ  ไม่พอใจ  ขุ่นเคือง  เศร้าซึม  ฟูมฟาย  ร่าเริง  ท่าทางไม่ไว้วางใจ ลิ่น  คนดื่มเหล้าจะมีกลิ่นแอลกอฮอลล์  คนเป็นเบาหวานจะมีกลิ่น  acetone  กลิ่นอักแสบจากการติดเชื้อของช่องปากและปอดนอกจากนี้ยังมีรายละเอียดขั้นพื้นฐาน (Initial  data. Data  base. Preliminary  data)  ที่ต้องทำการซักประวัติผู้ป่วยอย่างละเอียดดังนี้

1. อาการสำคัญ  (Chief  Complaints)

2. ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน  (Present  Illness)

3. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต  (Past  Illness)

4. ประวัติครอบครัว  (Family  history)

5. ประวัติส่วนตัว  (Personal  history)

6. ทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวัยวะ  (Review  of  systems)

2. ด้านจิตใจ ในระหว่างการซักประวัติ ตรวจสุขภาพผู้ป่วย และการสังเกตร่างกายทั่วไปนั้น ผู้ตรวจควรใช้การสังเกตอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยด้วยเช่น การควบคุมอารมณ์ การตอบคำถาม การรับรู้วันเวลา สถานที่เป็นต้น  5.การลงบันทึก เมื่อทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายผู้ป่วยเรียบร้อยแล้วพยาบาลต้องมีการลงบันทึกสิ่งที่ได้ลงในแบบฟอร์มการรับผู้ป่วยใหม่ครั้งนี้

 1. อาการสำคัญ (Chief Complaints  ตัวย่อ  C.C )  ควรบันทึกอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล 1-2 อาการ กับระยะเวลาให้กระชับที่สุด เช่น ปวดศีรษะ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

 2. ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present Illness  ตัวย่อ P.I ) คำถามที่ถามผู้ป่วยต่อจากอาการนำ การถามนี้รวมถึงอาการและเหตุการณ์ต่างๆ จากตอนเริ่มต้นของการเจ็บป่วย จนถึงขณะที่เราสัมภาษณ์อยู่ตามลำดับเวลาที่เกิดขึ้น และรวมถึงเหตุการณ์ หรืออาการที่หายไป

 3. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past History  ตัวย่อ PH) ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่รักษาหายแล้ว หรือ ไม่มีประวัติในปัจจุบัน และรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยครั้งก่อนๆ ซึ่งอาจจะเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ก็ได้ซึ่งประวัติในอดีตนี้มีส่วนสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคได้ เช่น

 - ประวัติการเจ็บป่วยทั่วๆไป ที่สำคัญในอดีต  เช่นประวัติการเป็นวัณโรคปอด โรคความดันโลหิตสูง   โรคหัวใจ โรคเลือด ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการสำคัญว่า เหนื่อยหอบไม่มีแรง อ่อนเพลีย ประวัติการเป็นโรคเลือดก็อาจจะสัมพันธ์กับอาการสำคัญที่ผู้ป่วยมาครั้งนี้ได้หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเคยถ่ายปัสสาวะขุ่นแดง ก็อาจจะมีประวัติสัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจได้หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเจ็บคอหรือเป็นหวัดบ่อยๆ และมาโรงพยาบาลครั้งนี้ด้วย ปวดบวมตามข้อก็น่าจะมีส่วนสัมพันธ์กับโรคหัวใจรูมาติคได้   

 -ประวัติเกี่ยวกับการแพ้ยา เช่นแพ้ยาเพนนิซิลิน ถ้าผู้ป่วยได้รับยานี้แล้วมีอาการแพ้        อาจทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ความตายได้ถ้าเราทราบว่าผู้ป่วยแพ้อะไรก็ควรหลีกเลี่ยงการให้สิ่งนั้นพร้อมทั้งแนะนำให้ผู้ป่วยระมัดระวัง และหลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้แพ้นั้น

 -ประวัติการเป็นโรคติดต่อและประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันในโรคบางชนิด ถ้าผู้ป่วยเคยเป็นแล้วจะไม่เป็นอีก เช่น อีสุกอีใส หรือมาได้รับภูมิคุ้มกันโรคมาแล้วก็จะไม่ควรเป็นโรคนั้น หรือถ้าเป็นอาการก็จะไม่รุ่นแรงเท่ากับผู้ที่ไม่เคยได้รับภูมิคุ้มกัน เช่น หัด คางทูม  ไอกรน เป็นต้น

 -ประวัติการผ่าตัด  เช่น ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการสำคัญว่าปวดท้องน้อยข้างขวา ถ้าผู้ปวดเคยทำผ่าตัดไส้ติ่งมาแล้ว การปวดท้องน้อยข้างขวาครั้งนี้ก็คงจะไม่ใช่ไส้ติ่งแน่ แต่อาจปวดเนื่องจากอาการทางนรีเวชก็ได้ ถ้าผู้ป่วยเพศชายอาจนึกถึง adhesion ได้

 -ประวัติอุบัติเหตุ เช่นผู้ป่วยเคยหกล้มก้นกระแทกหรือตกจากที่สูงอาจสัมพันธ์กับอาการปวดหลังของผู้ป่วยที่มาครั้งนี้ได้หรือประวัติหกล้มศีรษะฟาดอาจมีความสัมพันธ์กับการปวดศีรษะครั้งนี้ก็ได้   ประวัติการเจ็บป่วยต่างๆ ที่กล่าวมานี้ ควรจะต้องบันทึกเวลาที่จำเป็น ระยะเวลาที่รักษาและสถานที่ทำการรักษาพร้อมทั้งผลของการรักษาด้วยเพื่อไว้ประกอบการพิจารณากับประวัติการเจ็บป่วยอื่นๆ

 4. ประวัติครอบครัว (Familry History ตัวย่อ FH)เป็นประวัติตั้งแต่ปู่ย่า-ตายาย พ่อแม่ พี่น้องท้องเดียวกัน ว่ามีการเจ็บป่วยร้ายแรงใดๆ หรือไม่  เช่น โรคทางกรรมพันธุ์  โรคเลือด

 5. ประวัติส่วนตัว ( Personal ) เป็นประวัติของผู้ป่วยซึ่งช่วยให้ทราบถึงการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งมีอิทธิพลต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ คำถามที่ควรทราบคือ

·         สถานภาพสมรส เป็นโสด หรือแต่งงาน หรืออย่าร้าง ชีวิตสมรสราบรื่นหรือไม่ มีบุตรกี่คน สุภาพครอบครัวเป็นอย่างไร

·          การศึกษา สถานะความเป็นอยู่ เศณษฐกิจ เป็นอย่างไร มีปัญหาหรือไม่ โดยเฉพาะด้านการเงิน

·         นิสัยและการดำรงชีวิตประจำวันทั่วๆไป เช่น สุขนิสัยการรับประทานอาหาร การหลับนอน การดื่มของมึนเมา การสูบ        บุหรี่ เคี้ยวหมาก อาจสัมพันธ์กับโรคมะเร็งในช่องปากและปอด

·         การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะเป็นอย่างไร

·         ภาวะทางอารมณ์ทั่วไป หงุดหงิดโมโหง่ายหรือไม่

·         มียาอะไรที่ใช้เป็นประจำหรือไม่ เช่น ยานอนหลับ ยาลม ยาแก้ปวด

·         ในผู้หญิงต้องถามประวัติการมีประจำเดือนด้วย ว่าปกติหรือไม่อย่างไร เคยตรวจทางนารีเวชหรือไม่

·         ประวัติทางเพศ เนื่องจากธรรมชาติเป็นเรื่องไม่ควรเปิดเผย จึงควรถามในระยะหลังเพื่อให้ผู้ป่วยคุ้นเคยกับผู้ซักประวัติก่อน มีปัญหาทางเพศหรือไม่ อย่างไร เพราะความสัมพันธ์กับอาการที่ผู้ป่วยมาหาในปัจจุบันได้